安徽省铜陵市人民政府办公室


铜陵市人民政府办公室关于印发铜陵市医疗保险稽核管理办法的通知

铜政办〔2010〕100号


县、区人民政府，市政府各部门，各企事业单位：

经市政府同意，现将《铜陵市医疗保险稽核管理办法》印发给你们，请认真遵照执行。

铜陵市人民政府办公室

二○一○年十月十二日

铜陵市医疗保险稽核管理办法

第一章 总 则

第一条 为确保医保基金安全，提高基金使用效率，维护参保单位和参保人员合法权益，规范我市医疗保险稽核工作，根据国务院《劳动保障监察条例》（国务院令第423号）、劳动和社会保障部《社会保险稽核办法》（劳动保障部令第16号）和安徽省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、监察厅《关于进一步规范定点医疗机构医疗服务有关问题的意见》（劳社〔2006〕58号）等文件精神，结合本市实际，特制定本办法。

第二条 市人力资源和社会保障局负责对医疗保险基金征缴、医疗保险待遇、医疗保险基金支付的稽核。

第三条 稽核对象主要为定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定”单位）及工作人员和各参保单位及人员、经办机构工作人员。

第四条 稽核的范围和内容：

（一）外部稽核。核查参保人员待遇享受情况；核查“两定”机构执行医疗保险协议情况；核查参保人员、“两定”机构是否存在欺诈、套取医保基金等行为。

（二）内部稽核。核查医保经办机构内部运行情况，即基金的“收、管、支”环节是否符合国家管理规定，是否存在不规范操作以及基金安全隐患等。

第二章 稽核方式

第五条 建立举报制度。市人力资源和社会保障局设立专门的举报电话并向社会公布，同时建立医疗保险违规行为的举报奖励办法。各定点医疗机构、定点零售药店应在就诊、结算、购药窗口张贴举报电话号码。

第六条 建立专家会审制度。市人力资源和社会保障局根据工作需要，建立由临床医、药学科专家组成的医疗保险专家咨询委员会，定期或不定期地对医疗行为的合规性、合理性进行会审。

第七条 市人力资源和社会保障局稽核人员（以下简称稽核人员）开展稽核工作时，有权要求稽核对象提供医疗费用相关数据、票据、医疗文书、住院费用清单、会计凭证、报表以及医保IC卡、身份证等资料；可以记录、录音、录像、照相和复制与稽核相关的资料；可以对稽核对象进行实地调查、询问等。

第八条 稽核人员开展稽核时应遵守下列规定：

（一）不得妨碍被稽核单位正常的工作秩序；

（二）不得泄露被稽核单位的商业秘密；

（三）不得参与被稽核单位安排的任何有碍公正执法的活动；

（四）为举报人保密。

稽核人员违反上述规定的，稽核对象可以向市人力资源和社会保障局进行举报。

第九条 稽核人员有下列情形之一的，应当自行回避：

（一）与被稽核单位负责人或者被稽核个人之间有亲属关系的；

（二）与被稽核单位或者稽核事项有经济利益关系的；

（三）与被稽核单位或者稽核事项有其他利害关系，可能影响稽核公正实施的。

稽核人员有前款规定情形，没有自行回避的，稽核对象有权以口头形式或者书面形式申请回避。

稽核人员的回避，由其所在的社会保险经办机构的负责人决定。在对稽核人员的回避做出决定前，稽核人员不得停止实施稽核。

第十条 稽核采取日常稽核、重点稽核和举报稽核等方式。

（一）日常稽核。医疗保险稽核以日常稽核为主，对信息系统上传数据实时监控；每月根据费用汇总数据制定基金监测预警指标情况报告，对协议指标增长较快、可能存在问题的“两定”单位加大审核稽查力度；每月底从专家库中选取数名专家组成审核小组，对当月检查中怀疑有违规行为的病例进行集体审核，签署审核意见，并将审核意见及时反馈给“两定”单位；

（二）重点稽核。根据上级部门要求或者工作计划，对特定的对象和内容进行重点稽核，以实地稽核为主；

（三）举报稽核。根据群众举报、有关部门转办、上级交办、异地信函协查等信息确定的稽核对象，及时组织专门力量进行实地稽核。

第十一条 书面稽核是指稽核部门通过分析要求被稽核单位报送有关资料而实施的稽核。书面稽核程序为：

（一）提前3日向稽核对象发出通知，告知稽核对象报送与稽核事项有关的资料，接受书面稽核；

（二）稽核人员审核稽核对象报送的资料，对不符合报送要求的资料、数据，要求稽核对象补报或重新报送；

（三）书面稽核发现问题的，应对稽核对象实施实地稽核。

第十二条 实地稽核是指稽核部门进入被稽核单位就有关事项直接检查而实施的稽核。实地稽核程序为：

（一）提前3日向稽核对象发出通知，特殊情况下的稽核可以不事先通知；

（二）执行稽查公务应有两名以上稽核人员共同进行，出示执法证件，并向稽核对象说明身份，告知稽查的内容、要求；

（三）稽核人员应实地查看，要求稽核对象提供与稽核事项有关的资料，并认真审阅稽核对象有关情况和资料；

（四）稽核人员针对稽核中发现的问题，应就有关环节进行调查，稽核过程中取得的有关数据、资料和调查取得的证明材料，注明来源和时间，并经被稽核单位经办人员或证据提供者签字认可，不能取得经办人员或证据提供者签名的，应注明原因；

（五）对初步认定的事实，稽核人员可对当事人进行约谈，并请被稽核单位或相关单位和人员对事实进行协查和核实。

第十三条 稽核结束后，稽核人员对专家审核意见及调查情况进行汇总，并提出初步处理意见，报请市人力资源和社会保障行政部门审批。对于违规金额较少、情节较轻、定性清楚的情况，自调查核实之日起5个工作日内形成稽核意见；对于违规金额较高、情节较重的情况，自情况核实之日起10个工作日内形成稽核意见。稽核意见应在稽核结束后10个工作日内送达稽核对象。

第十四条 稽核对象对稽核意见持有异议，可以向市人力资源和社会保障局反馈或按照管理权限逐级向上级反映，申请复查。在接到稽核通知后10日内未提出书面意见的，视同无异议。

第十五条 稽核对象应在限定时间内改正稽核指出的问题，并及时将处理意见、改正结果反馈市人力资源和社会保障局。拒不整改的，市人力资源和社会保障局依照法律、法规、规章处理或处罚。

第三章 违规行为的认定及处理

第十六条 定点医疗机构及其工作人员出现下列行为视为违规：

（一）违反基本医疗保险管理规定，采取冒名住院、挂床住院、分解住院、分解收费、降低入院标准等手段套取医保基金的；

（二）擅自提高收费标准或任意增加收费项目，将不属于医疗保险基金支付范围的诊疗项目、服务设施、药品等列入医疗保险基金支付的；

（三）为参保人员提供伪造医疗文书、虚开发票，套取医疗保险基金的；

（四）病历记录不规范或病历记载与发生的费用不符或发生的医疗费用与病情不符的；

（五）不按我市结算办法规定与参保人员结算费用,多收参保人员个人自付费用，或少收、不收参保病人自付费用诱导病人住院的；

（六）为承租科室、分支机构和未取得定点资格的医疗机构提供刷卡服务的；

（七）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

第十七条 定点零售药店及其工作人员出现下列行为视为违规：

（一）将生活用品等非医保资金支付范围的物品纳入医保卡储存资金消费的；

（二）营业期间无药师在岗且销售处方药，或药师未按规定审方、验方及擅自更改处方、无处方配处方药的；

（三）非法获取处方或伪造医师开方配处方药的；

（四）搭车配药、以药易药、以药易物的；

（五）发现购药人员冒用或使用伪造、涂改的医疗保险有关凭证购药而未予以制止的；

（六）为未取得定点资格的零售药店提供刷卡服务的；

（七）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

第十八条 参保单位出现下列行为视为违规：

（一）参保单位职工死亡隐瞒不报的；

（二）为参保职工提供虚假证明，给医疗保险基金造成损失的；

（三）向社保经办机构提供虚假证明，为不在本单位工作的人员办理参保的；

（四）虚报、重报医疗费的；

（五）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

第十九条 参保人员出现下列行为视为违规：

（一）将本人医保卡借给他人冒名住院的；

（二）利用医疗保险有关政策，超量配药，转手倒卖，非法牟利的；

（三）伪造、涂改医疗文书、单据等凭证，虚报冒领医疗保险基金的，或故意隐瞒、伪造病情，骗取医疗保险基金的；

（四）要求“两定”单位串换药品或串换服务项目，把不属于医疗保险范围的药品和服务项目用医保卡刷卡结帐的；

（五）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

第二十条 医保经办机构及其工作人员出现下列行为视为违规：

（一）审核、结算、复核、支付医药费用时徇私舞弊、索贿受贿、谋取私利的；

（二）不执行医保政策，违反医疗保险管理规定，造成医疗保险基金流失的；

（三）帮助“两定”单位及参保人员弄虚作假，套取医疗保险基金的；

（四）贪污、挪用医疗保险基金的；

（五）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

第二十一条 市人力资源和社会保障局应当定期通报或公开曝光稽核对象违规行为，追回或核减违规发生费用，并视情况轻重，按以下方式处理：

（一）定点医疗机构发生违规行为的，在追回或核减违规发生费用的同时，暂停其3个月以上1年以下医保定点服务资格，直至取消定点服务资格；

（二）定点医疗机构医务人员出现违规行为的，并通报卫生部门按照《中华人民共和国执业医师法》有关规定从重严肃处理，直至吊销执业医师资格；

（三）定点零售药店发生违规行为的，暂停其基本医疗保险业务，限期整改，情节严重的取消其医保定点药店资格；定点零售药店年终综合考核未达到要求的，应予以整改，整改期为3个月，整改合格的续签服务协议，整改不合格的，由稽核人员报请市人力资源和社会保障局批准后终止服务协议；

（四）参保单位发生违规行为的，除追回违规发生的费用外，由市人力资源和社会保障局发出整改通知书，责令其限期整改；

（五）参保人员发生违规行为的，除追回违规发生的费用外，暂停其3个月至1年的医疗保险待遇享受资格；

（六）医保经办机构及其工作人员发生违规行为的，由市人力资源和社会保障局责令其限期改正，挽回经济损失，并依法、依纪追究主管人员和责任人员责任。

第二十二条 稽核对象骗取社会保险待遇或者骗取社会保险基金支出的，由市人力资源和社会保障部门依据国务院《劳动保障监察条例》（国务院令第423号）第二十七条之规定，责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四章 附 则

第二十三条 稽核对象应当提供必要的工作条件，并配合稽核人员开展工作。稽核对象拒绝稽核，或伪造、变造、故意毁灭有关记录、材料物件，稽核人员有权予以纠正和制止，并报请市人力资源和社会保障局依法进行处罚。

第二十四条 稽核人员应当对稽核对象医疗保险方面的诚信情况进行记录，作为信用等级评价依据，并向社会公布。

第二十五条 稽核人员应当建立稽查档案，对稽查过程中收集、制作与使用的各种文字、报表、图像、音像和实物等资料立卷归档，并长期保存。

第二十六条 稽核人员依法执行公务受法律保护，任何单位和个人阻挠稽核人员依法执行公务或打击报复稽核人员的，可追究其相应的法律责任。

第二十七条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十八条 本办法自发布之日起施行，有效期5年。



　　2012年2月10日《齐鲁晚报》上便刊登了这么一篇报道：山东济南交警实名曝光近期查处的260名酒驾者，今后将在媒体上建立曝光台，特别要对 “名人”和公职人员依法查处、坚决曝光。还将实行连带责任制度，与酒驾者一起饮酒未履行劝阻义务者，公安机关一律依法进行询问。这是在济南市交警部门针对酒驾问题，出台并实施公职人员坚决曝光、抄告单位、追责同饮者、强制刑拘等一系列“新政”背景下的一篇报道
　　这些治理酒驾的新政措施是否合适推行、可以有效落实，立刻引发了广泛争议。
面对舆论质疑，济南公安一方面在其官方微博上发出“微博反酒驾同盟”倡导，继承提倡大家勿要酒驾;另一方面对“连带责任制度”做出解释：同饮者追责并非要查究同饮者的法律责任，而是请求同桌饮酒的职员一律到公安机关接收考察，再由交警依据实际情形分辨做出处置。不过，济南公安的说明并未能化解舆论战议。对“这些治理酒驾的新政措施该不该”的探讨仍然在持续。
笔者认为其新政主要内容有两点，一是严惩酒驾者，其主要措施是实名曝光，抄告单位，强制刑拘等
二是追责同饮者，内容大致是承担连带责任，一律到公安机关依法进行询问以及抄告单位。
首先来谈谈严惩酒驾者的措施：
第一也就是齐鲁晚报中对260名酒驾者在媒体上建立曝光台问题
济南公安坚决惩治酒驾行为的决心值得赞赏。但我认为这是情绪执法的表现，如果说醉驾被刑拘一律不得取保候审，这并未超越法定自由裁量权，那实名曝光就显得于法无据了。
执法者这不是在执法中造法吗？并且，实名曝光未必就能达到济南交警设想的效果，毕竟在中国的文化语境中，酒驾不像嫖娼等行为会对社会形象形成较大损害。
其次是抄告单位，笔者认为此举甚是荒唐，一是没有法律依据，二是有给单位打小报告之嫌并且是法外重复执法，这是法治意识淡薄的表现。抄告单位能否取得预期效果也是值得怀疑的。
再者也就是强制刑拘，拘役与行政拘留是不同的概念，其主要体现在：一是性质不同，一个是刑事处罚、一个是行政处罚。二是期限不同，行政拘留1日以上15日以下，数行为并罚不得超过20日；拘役期限为1个月以上6个月以下，数行为并罚不超过1年。三是后果不同，拘役是会给当事人留下刑罚记录，会对他们的工作、生活造成较大的影响，如对律师、公务员、国企员工等面临的可能是丢掉工作的问题；相比来说，行政拘留的影响就要小很多。
然而据我所了解《中华人民共和国刑法修正案（8）》草案仅是规定了将酒驾入刑，对于酒驾入刑的标准却没有给出具体的标准，这对于酒驾行为的处理和量刑带来了极大的难度，无异于将酒驾入刑变成了一纸空文。一味的谈强迫拘役有一刀切之嫌。并且会加大案件查办和诉讼构成中的司法和社会成本。
再来谈谈酒驾连坐即追责同饮者：记者从9日举行的发布会上获悉,今后查处酒驾将实行“连带责任”制度,与被查处的机动车驾驶人一起饮酒,没有履行劝阻义务的人员,公安机关一律依法进行询问,并通过技术手段甄别其是否也存在酒驾行为,如果存在,依法追究其责任。如果没有酒驾行为,根据相关法律规定,对应劝阻饮酒后驾车而没有履行的当事人,将通报其所在单位,由单位加强教育。
济南公安机关此举将执法眼光投向同桌喝酒者，对防备酒驾起到了很好的威慑作用　而且交通事故重在预防，重拳打击酒驾，形成共同抵制酒驾的良好氛围很重要。就其从打击酒驾的角度而言，其出发点是好的，无可厚非。
但是该项制度难免有矫枉过正之嫌并且在操作履行上尽不合理：其中有许多破绽，比如与酒驾者同桌饮酒的人，如何判定该人士是驾车而来？即使知道驾车，如何确认同饮者有没有劝过或制止醉驾者？要是制止了，没有制止住怎么办？而从技术层面而言，要劝说一个执意饮酒的司机不喝酒，抑或是中途入席，再去劝诫一个已经喝了酒人不饮绝不是一件容易的事。再往另一个层面深推，倘若酒驾同饮者没有劝阻制止其喝酒，就要连坐，那么以此类推，是不是没有劝阻制止身边人盗窃、抢劫乃至其他违法违规行为，也要连坐受罚？
作为一个学法的人，从法律的角度分析，我认为酒驾连坐是缺乏法律依据的，执法者明显有越规处罚之嫌。
为此我特地查找了2011年酒后驾驶处罚新规定，其中涉及酒驾的大致如下：
　现行的道路交通安全法规定，醉酒后驾驶机动车的，处15日以下拘留和暂扣3个月以上6个月以下机动车驾驶证，并处500元以上2000元以下罚款。与之相比，修正案草案将暂扣机动车驾驶证的处罚改为吊销机动车驾驶证，增加了5年内禁驾的处罚。
　　刑法修正案(八)规定：“在道路上驾驶机动车追逐竞驶，情节恶劣的，或者在道路上醉酒驾驶机动车的，处拘役，并处罚金。有前款行为，同时构成其他犯 罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。”对醉酒驾驶机动车行为作出上述刑事处罚规定后，不需要再实行拘留处罚，因此，修正案草案删去了对醉酒后驾驶机动车违法行为人拘留的规定。
　　根据修正案草案，对醉酒后驾驶营运机动车的，将暂扣机动车驾驶证的处罚改为吊销机动车驾驶证，且10年内不得重新取得机动车驾驶证，并依法追究刑事 责任;重新取得机动车驾驶证后，不得驾驶营运机动车。这意味着，一次醉酒后驾驶营运机动车，驾驶人将永远失去从事这一工作的机会。
　　酒后驾车肇事终生禁驾
　　而酒后驾车肇事则可能将面临终生禁驾。修正案草案规定，饮酒后驾驶机动车发生重大交通事故，构成犯罪的，依法追究刑责，吊销机动车驾驶证，且终生不能重新取得驾照。同时，修正案草案大幅提高了对酒后驾车的罚款额度和暂扣驾照期限：对饮酒后驾驶机动车的，罚款从200元以上500元以下提高至1000元以上 2000元以下，暂扣机动车驾驶证的期限从1个月以上3个月以下改为6个月;因饮酒后驾驶机动车被处罚后，再次饮酒后驾驶机动车的，处10日拘留和 2000元罚款，并处吊销机动车驾驶证。
　从我们所学的知识来讲，　2011年酒后驾驶处罚新规定了里面都是涉及对酒驾司机的处罚，根本找不到酒驾连坐的法律依据，而根据刑法的罪刑法定原则犯罪与刑法必须由成文的法律加以规定（法无明文禁止不为罪）没有规定就没有犯罪。显然酒驾连坐违反了刑法的罪刑法定原则。
再者，酒驾与同饮，不同于一些违法行为中的窝藏望风，把后者直接捆绑到前者的违法行为中连坐，很难有现实可能性。
为什么说酒驾连坐难以实行呢？
首先，也就是前面讲的它没有法律依据，对受酒驾牵连的人该如何定性,如何处理?这些都没一个标准,你说该怎样得到实施,这明显与我国的依法治国原则相违背,正如法国刑法学家卡斯东…斯特法尼等人所指出的:”由立法者来确定哪些行为是应当受到处罚的行为并且规定相应的刑法,这就使刑事处罚有了‘确定性’从而强化了刑罚的威慑力量,社会只会从中得益。”（课本２６页）
再者,一味加大受酒驾牵连的对象,必然会加大治理酒驾的司法和社会成本，
还有就是运动执法,所谓运动执法在各种执法活动中的内涵有所区别，本文是指在行政执法活动中，即常以专项整治到的形式出现，其具有临时性的特点。运动式执法无疑助长了执法的随意性和形式主义。
以上这些这些因素必然会导致酒驾连坐得不到长期有效的执行，那么这个酒驾连坐的新规定又有什么意义，最后必然会损害执法部门的公信力和弱化法律的权威，破坏法律的尊严和形象，从而使公民失去对法律的信任。并且依法治国目标的实现，首先需要的就是执法者对法律而非情绪保持敬畏
综合以上，笔者认为济南公安机关此举对防备酒驾起到了很好的威慑作用　而且交通事故重在预防，重拳打击酒驾，形成共同抵制酒驾的良好氛围很重要。虽说没有上位法支持，济南的酒驾新规有问题，但从打击酒驾而言，存在一定的合理性。
但是从法律的角度而言，法治发轫初衷不能违背基本的法理，脱离公众的思维文化与习惯，这是基本准则。否则，醉驾尚未除，法治却已满篇醉话。
以上就是我关于济南交警治理酒驾新规的一些小小的思考。